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法人名※    
法人名フリガナ※    
代表者役職※    
代表者漢字氏名※    
代表者名フリガナ※    
担当者部署※    
担当者漢字氏名※    
担当者フリガナ※    
生年月日  年  月  日
性別    
住所※ 〒 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
番地以下
建物など 任意
電話番号※ - -
e-mail※
e-mail（確認用）※
本学との関係※
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広報誌等にご芳名を掲載させていただきます。
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  • インターネットバンキング決済（ペイジー）
  • ATM決済
    （ペイジー）
  • コンビニ決済
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● 有効期限（半角）

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※年は西暦下2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

（例）123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

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※お申込みの前に、以下の金融機関一覧にご利用の金融機関が含まれているかご確認ください。

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● コンビニエンスストア一覧


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